Adhésion :
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ADHÉSION PBPA 2022
RENOUVELLEMENT D’ADHÉSION 2022
(A remplir si aucun changement depuis plus d’un an : adresse, mail, tel…)
Association : …………………………………………………………………………………………
M. et/ou Mme, Melle
Prénom et Nom : ……………………………………………………………………..………………………………………
adhère(nt) à Patrimoine Bourbonnais, Patrimoine d’Avenir :
Cotisation :
20€ par association
15€ par ménage / 10€ personne seule.
………………..………………………………………………………………………………………
NOUVELLE ADHÉSION 2022
Association : …………………………………………………………………………………………
M. et/ou Mme, Melle
Prénom et Nom : ……………………………………………………………………………………………….…..….
Adresse postale : …………………………………………………………………………………………………..
Tél : …………………………………….
Email :…………………………………………………………………......
adhère(nt) à Patrimoine Bourbonnais, Patrimoine d’Avenir :
Cotisation :
20€ par association
15€ par ménage / 10€ personne seule.
Fait à ………….……………………..….………….. le ……………………………………..………….
Bulletin et règlement à envoyer au secrétaire PBPA, Monsieur Philippe Chevallier-Chantepie
Les Perrons 03290 Saint Pourçain sur Besbre
